Επεμβάσεις Καρδιάς
Διαδερμική Επιδιόρθωση Ανεπάρκειας Μιτροειδούς Βαλβίδας (MitraClip)
Πρόσφατα εισήχθη στη θεραπευτική της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας η Διαδερμική επιδιόρθωση ανεπάρκειας (Σύστημα Mitra-Clip).
Η μιτροειδική βαλβίδα αποτελεί μια σύνθετη ανατομικά δομή και η ανεπάρκεια αυτής συνιστά τη συνηθέστερη βαλβιδοπάθεια. Υπολογίζεται ότι περί το 8% του πληθυσμού ηλικίας άνω των 75 ετών πάσχει από τουλάχιστον μετρίου βαθμού ανεπάρκεια.
Η αδυναμία στεγανής σύγκλεισης της βαλβίδας έχει ως αποτέλεσμα μέρος του αίματος να παλινδρομεί προς τους πνεύμονες. Η σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας προκαλεί συμπτώματα όπως εύκολη κόπωση και δύσπνοια, προδιαθέτει στην ανάπτυξη αρρυθμιών (κολπική μαρμαρυγή) και ως εκ τούτου εγκεφαλικού επεισοδίου.
Η φαρμακευτική αγωγή βελτιώνει προσωρινά, τα συμπτώματα της ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Καθώς όμως το πρόβλημα είναι κύρια μηχανικό δεν το θεραπεύει. Η χειρουργική αντιμετώπιση της λειτουργικής ανεπάρκειας της βαλβίδας ενδείκνυται στην περίπτωση που ο ασθενής πάσχει από στεφανιαία νόσο και συνεπώς πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (bypass). Σε αντίθετη περίπτωση το όφελος για τη λειτουργική ανεπάρκεια είναι αμφίβολο και ο κίνδυνος της επέμβασης σημαντικός.
Δημιουργία βαλβίδας διπλού στομίου μετά την εμφύτευση του Mitral-Clip
Το πεδίο των ελάχιστα επεμβατικών διακαθετηριακών παρεμβάσεων για την αντιμετώπιση της σοβαρού βαθμού ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας έχει σημαντικά εξελιχθεί και διάφορες προσεγγίσεις στοχεύουν στη διόρθωση συγκεκριμένων τμημάτων της μιτροειδικής βαλβίδας, π.χ. συσκευές πλαστικής μιτροειδικού δακτυλίου, συσκευές αναδιαμόρφωσης του κοιλιακού μυοκαρδίου, εμφύτευση νεοχορδών, επιδιόρθωση με προσέγγιση των ελευθέρων χειλέων των γλωχίνων.
Η τεχνική Mitra-Clip
Μέχρι σήμερα η συσκευή του Mitra-Clip είναι η μόνη επεμβατική τεχνική με κλινική εφαρμογή και έχει εφαρμοσθεί σε περισσότερους από 6.000 ασθενείς παγκοσμίως. Ως τεχνική περιλαμβάνει τη συμπλησίαση των ελευθέρων χειλέων των μιτροειδικών γλωχίνων, υπό την καθοδήγηση δι-οισαφάγειου υπερηχοκαρδιογραφίας και εφαρμόζεται σε ασθενείς με οργανική (εκφυλιστική) και λειτουργική ανεπάρκεια. Στην κλινική πράξη, οι ασθενείς που λαμβάνουν Mitra-Clip είναι υψηλού ή/και απαγορευτικού χειρουργικού κινδύνου και έχουν συνηθέστερα λειτουργική ανεπάρκεια λόγω ισχαιμικής ή διατατικής μυοκαρδιοπάθειας.
Η επέμβαση χαρακτηρίζεται από χαμηλή περι-εγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα, μικρή διάρκεια νοσηλείας, σημαντική μείωση του βαθμού της ανεπάρκειας, σημαντική λειτουργική βελτίωση και μείωση ανάγκης επαν-εισαγωγών, ενώ πιθανά συμβάλει στη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών. Επιπροσθέτως, παρέχει αθροιστικό όφελος στις θεραπείες καρδιακού επαν-συγχρονισμού.
Ιδανική Μορφολογία Βαλβίδας
• Κεντρική παθολογία από Τμήμα 2
• Απουσία επασβεστώσεων
• Επιφάνεια μιτροειδικού στομίου >4cm2
• Ευκίνητο τμήμα οπίσθιας γλωχίνας ≥10mm
• Βάθος ζώνης σύγκλεισης <11mm
• Φυσιολογική κινητικότητα γλωχίνων
• Εύρος προπίπτοντος τμήματος <15mm
• Προπίπτον χάσμα <10mm
Παρά τα ως άνω αρχικώς αυστηρά ανατομικά κριτήρια για την εφαρμογή της μεθόδου όπως προέκυψαν από τη μελέτη EVEREST, πλέον εφαρμόζεται σε ασθενείς με ποικίλο ανατομικό υπόστρωμα (non-EVEREST ανατομία), καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου και σε επείγουσα βάση. Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας υποσημαίνουν ότι η συσκευή Mitra-Clip έχει ένδειξη σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια και λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς.
Χαρακτηριστικά της Συσκευής Mitra-Clip
Το Mitra-Clip είναι ένα εμφύτευμα από χρωμιούχο-κοβάλτιο με επικάλυψη από πολυεστέρα που επάγει την ταχεία επικάλυψη από ιστό. Το Clip αποτελείται από δύο βραχίονες με μήκος 15mm και πλάτος 5mm. Κάθε βραχίονας έχει εύρος περί τα 5mm και μήκος (ζώνης σύγκλεισης) περί τα 9mm. Το εμφύτευμα έχει 2 βραχίονες που είναι σχεδιασμένοι ώστε να επιτρέπουν μέρος από τα ελεύθερα χείλη της πρόσθιας και της οπίσθιας γλωχίνας της μιτροειδούς να εισέλθουν και να στερεωθούν με τη βοήθεια ειδικών προσδετήρων-σταθεροποιητών (grippers) με αποτέλεσμα μια σταθερή και μόνιμη πλέον επαφή που τελικά θα οδηγήσει στη δημιουργία ιστικής γέφυρας και σημαντική μείωση του βαθμού της ανεπάρκειας. Τo Mitra-Clip βρίσκεται στο άκρο ενός ειδικά σχεδιασμένου, κατευθυνόμενου οδηγού καθετήρα που προωθείται από τη διαφλέβια οδό (μηριαία φλέβα) καθιστώντας την τεχνικά ασφαλή με ελάχιστο κίνδυνο αιμορραγίας.
Σύστημα Mitra-Clip
Συσκευή Mitra-Clip
Στην κλινική του εφαρμογή το Mitra-Clip χαρακτηρίζεται από άμεση επεμβατική επιτυχία (όπως ορίζεται από την επιτυχή εμφύτευση του clip με αποτέλεσμα τη μείωση του βαθμού της ανεπάρκειας σε ≤2+) σε ποσοστό 90%, με ελάχιστη περι-επεμβατική νοσηρότητα και μηδενική θνησιμότητα και θνητότητα. Οι ασθενείς νοσηλεύονται κατά μέσο όρο 4 ημέρες και ακολούθως αναφέρουν σημαντική βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης και της ικανότητας για άσκηση.
Η νέα βαλβίδα Tiara
Μελλοντικά εκτός του Mitra-Clip αναμένονται σημαντικές εξελίξεις στο πεδίο της δια-καθετηριακής ελάχιστα επεμβατικής αντιμετώπισης της ανεπάκειας της μιτροειδούς. Ένα τέτοιο παράδειγμα αποτελεί η νέα βαλβίδα Tiara.
Η νέα βαλβίδα Tiara
