Επεμβάσεις Καρδιάς
Αγγειοπλαστική (PTCA-PCI)
Η αγγειοπλαστική (μπαλονάκι) είναι η μη χειρουργική διάνοιξη των στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς.
Ιστορικό
Ιστορικά εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στη Ζυρίχη το 1977 από τον καρδιολόγο Andreas Gruntzig ο οποίος γεννήθηκε το 1939 στη Δρέσδη.
Έκτοτε η αγγειοπλαστική γνώρισε αλματώδη εξέλιξη και αποτελεί την πρώτη επιλογή για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου.
Τεχνική
Η επέμβαση πραγματοποιείται σε νοσοκομείο με οργανωμένο αιμοδυναμικό εργαστήριο από εξειδικευμένο καρδιολόγο. Προηγείται η στεφανιογραφία όπου γίνεται ακριβής εκτίμηση των στενώσεων και κρίνεται η αναγκαιότητα διενέργειας αγγειοπλαστικής, φαρμακευτικής αγωγής ή χειρουργικής αντιμετώπισης της νόσου (bypass). Εφ’ όσον ληφθεί απόφαση για αγγειοπλαστική η επέμβαση διενεργείται άμεσα μετά την στεφανιογραφία.
Η τεχνική είναι παρόμοια της στεφανιογραφίας με εισαγωγή σε περιφερική αρτηρία του μηρού (μηριαία πρόσβαση), του καρπού (κερκιδική πρόσβαση) ή του βραχίονα (βραχιόνιος πρόσβαση), ειδικού καθετήρα (οδηγός καθετήρας) ο οποίος οδηγείται με ακτινοσκοπικό έλεγχο στο στόμιο των στεφανιαίων αρτηριών. Στη συνέχεια προωθείται με ειδικούς χειρισμούς ένα πολύ λεπτό μαλακό σύρμα οδηγός (οδηγό σύρμα) στην περιοχή της στένωσης την οποία αφού προσπεράσει τοποθετείται στο περιφερικό τμήμα της αρτηρίας.
Στη συνέχεια προωθείται πάνω στο οδηγό σύρμα καθετήρας που φέρει στο άκρο του ειδικό, διατάσιμο σε υψηλές πιέσεις μπαλόνι, το οποίο διαστέλλεται με πίεση. Με αυτόν τον τρόπο γίνεται η μηχανική διάνοιξη της στένωσης (απλή αγγειοπλαστική).
Το σημαντικότερο πρόβλημα της απλής αγγειοπλαστικής (διάνοιξη μόνο με μπαλόνι) ήταν τα σχετικά υψηλά ποσοστά επαναστένωσης της αρτηρίας μετά από μερικές ημέρες ή λίγους μήνες και η αναγκαιότητα επανάληψης της αγγειοπλαστικής ή ενδεχομένως χειρουργικής αντιμετώπισης.
Από τα μέσα της δεκαετίας του 80 η διαρκής εξέλιξη της τεχνολογίας κατέστησε δυνατή τη δημιουργία και επιτυχή εφαρμογή ενός ειδικού μεταλλικού νάρθηκα (stent), που εκπτύσσεται στην περιοχή της στένωσης και εμποδίζει σε σημαντικό βαθμό την επαναστένωση της αρτηρίας.
Η τεχνολογική εξέλιξη του stent τόσο όσον αφορά τα ευγενή μέταλλα κατασκευής των όσο και την επικάλυψή τους από διάφορες φαρμακευτικές ουσίες που απελευθερώνουν στο τοίχωμα του αγγείου, οδήγησαν στην ακόμη μεγαλύτερη μείωση των ποσοστών επαναστένωσης. Έτσι τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο τα λεγόμενα φαρμακευτικά επικαλυμμένα stent (D.E.S.) σε αντίθεση με τα απλά stent (B.M.S.).
Το είδος του stent που θα τοποθετηθεί στον ασθενή αποφασίζεται από τον επεμβατικό καρδιολόγο ο οποίος λαμβάνει υπ’ όψιν τις ιδιαιτερότητες του ασθενούς όπως ηλικία, δυνατότητα λήψεως για μεγάλο διάστημα αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων ή απαραίτητα χειρουργεία στο άμεσο μέλλον.
Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μεγάλη εξέλιξη στα φαρμακευτικά επικαλυμμένα βιοαποροφήσιμα stent τα οποία απορροφώνται πλήρως από το αγγειακό τοίχωμα μετά από ένα χρονικό διάστημα περίπου δύο ετών.
Πότε συνίσταται αγγειοπλαστική
Η απόφαση να συστηθεί στον ασθενή αγγειοπλαστική ή εγχείρηση by-pass βασίζεται τόσο στα ευρήματα της στεφανιογραφίας όσο και σε παράγοντες που αφορούν αμιγώς την γενική κατάσταση και νοσηρότητα του ασθενούς.
Κυριότεροι παράγοντες είναι οι εξής:
- Αριθμός των στεφανιαίων αρτηριών που πάσχουν
- Η θέση των στενώσεων
- Μήκος και σοβαρότητα των βλαβών
- Λειτουργική κατάσταση μυοκαρδίου (κλάσμα εξώθησης)
- Συνύπαρξη σημαντικής βλάβης των βαλβίδων
- Ηλικία και γενικότερη βιολογική κατάσταση του ασθενούς
- Ύπαρξη ή όχι σακχαρώδους διαβήτη
- Συνυπάρχουσες χρόνιες παθήσεις
Οι ασθενείς στους οποίους συνιστάται η διενέργεια στεφανιογραφίας – αγγειοπλαστικής είναι συνήθως:
- Ασθενείς με στηθάγχη όπου έχει πιστοποιηθεί ισχαιμία μυοκαρδίου στη δοκιμασία κοπώσεως, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή δυναμικό υπέρηχο καρδίας (stress-echo).
- Ασθενείς που εμφανίζουν στηθάγχη μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου (μετεμφραγματική στηθάγχη).
- Ασθενείς με ιστορικό παλαιού εμφράγματος μυοκαρδίου και εμφανίζουν ισχαιμία στη δοκιμασία κοπώσεως.
- Σοβαρή στηθάγχη παρά τη φαρμακευτική αγωγή.
- Ασταθή στηθάγχη που δεν ανταποκρίνεται στην φαρμακευτική αγωγή.
- Ασθενείς με σημαντικές στενώσεις στα στεφανιαία αγγεία που πρόκειται να υποβληθούν σε βαρείες χειρουργικές επεμβάσεις.
- Ασθενείς με σημαντικές στενώσεις στο αορτοστεφανιαία μοσχεύματα.
Συμβολή αγγειοπλαστικής
Η μεγαλύτερη συμβολή της αγγειοπλαστικής συνίσταται στην αντιμετώπιση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (πρωτογενής αγγειοπλαστική).
Αποτελεί την πιο σύγχρονη και αποτελεσματική θεραπεία του οξέος εμφράγματος. Συνίσταται στην άμεση μεταφορά του ασθενούς μετά τη διάγνωση του οξέος εμφράγματος στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για διενέργεια στεφανιογραφίας. Μετά τη διαπίστωση της υπεύθυνης για το έμφραγμα αποφραχθήσας αρτηρίας, γίνεται προσπάθεια διάνοιξης αυτής και αποκατάσταση της αιμάτωσης.
Η πλήρης και επαρκής αποκατάσταση της αιμάτωσης επιτυγχάνεται στην πρωτογενή αγγειοπλαστική σε ποσοστό πέραν του 90%.
Μεγάλη είναι η συμβολή των ενδοστεφανιαίων προθέσεων (stents) καθώς επίσης και η εξέλιξη της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στη βελτίωση των άμεσων και αποτελεσμάτων όπως επίσης και στη μείωση των υποτροπών.
Η πρωτογενής αγγειοπλαστική βελτιώνει την πρόγνωση και μειώνει τη θνησιμότητα συμβάλλοντας ουσιαστικά και στην ελάττωση του χρόνου νοσηλείας.
Κρίσιμη συνιστώσα για τη διάσωση μυοκαρδίου αποτελεί η ταχύτητα προσέλευσης του ασθενούς σε νοσοκομείο με κατάλληλη υποδομή για την επιτυχή έκβαση και ευεργετική επίδραση της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής.
